Патофизиология гемостаза

Дисциплина: Патологическая физиология | Комментировать



Гемостаз — остановка кровотечения — является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гиперкоагуляции.
Внутрисосудистое тромбообразование — тромбоз — это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда.Тромбоз вызывает прижизненное расстройство кровообращения в тканях. В 50% случаев гибель человека связана с тромбозом сосудов. В основе патогенеза тромбоза лежат повреждения стенок сосудов, изменения функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудистой стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромба, а также активация синтеза простагландинов в тромбоцитах,свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора XIII и локальное торможение фибринолиза.
Повреждение стенок сосудов может быть структурным (в результате травмы, инфекций, реакции антиген-антитело и др.), и функциональным (снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки при воздействии адреналина, норадреналина и кортизола при эмоциональном стрессе, а также активации перекисного окисления липидов при воздействии ионизирующего излучения, ожогах, атеросклерозе).
В патогенезе при структурных повреждениях создаются локальные условия для агрегации тромбоцитов и активации фактора XII. Однако при высокой скорости кровотока и антитромбогенной активности стенки сосуда, из которой постоянно в кровь выделяется простациклин, условия для возникновения тромбоза отсутствуют. При функциональном повреждении устраняется ингибирующее тромбогенез действие стенки сосуда, создаются условия для ускорения свертывания крови, спонтанной агрегации тромбоцитов и развивается тромбоз.
Тромбоз возникает чаще при нарушении биологической надежности системы гемостаза при повреждении ее регуляторных механизмов, ведущем к предтромбозному состоянию (тромбофилии). Тромбофилия возникает вследствие изменения одного или нескольких компонентов системы гемостаза, т.е. активации внешней и внутренней систем. Типичные примеры повышения активности факторов свертывания и обстоятельства их анормального присутствия в крови:
- тканевой тромбопластин (фактор III), поступающий из травмированных тканей, при рассасывании гематомы, введении в кровообращение жидкостей, обладающих высокой тромбопластической активностью (при акушерском вмешательстве, при резком гемолизе, спровоцированном микробными токсинами, изо- или аутоантителами, несовместимости крови.
- эндогенная активация XII фактора в сосудах, в отечных зонах эндотелия при травмах, продолжительном капиллярном стазе.
- увеличение числа тромбоцитов, усиление их элементарных свойств — агдгезии и агрегации.
Причины внутрисосудистого тромбоза:
- Патология сосудистой стенки (интимы и средней части):
а) атеросклероз (поражение сосуда с повышением агрегации тромбоцитов) и гипертоническая болезнь (спазм сосуда) (в 80% болезней — тромбоз),
б) воспалительные поражения сосудов, ревматизм (50% сопровождается тромбозом),
в) послеоперационные тромбозы (при тяжелых операциях под общим наркозом — нарушение регуляции системы гемостаза по Кудряшову),
г) инфаркт миокарда — и спазм и тромбоз,
д) при распаде злокачественных опухолей (повышение тканевого тромбопластина),
е) сахарный диабет (поражение сосудов и физико-химические сдвиги крови).
В патогенетической цепи важнейшая пусковая роль принадлежит:
1. патологии сосудистой стенки и повышению агрегации
2. замедление скорости кровотока (при спазме в артериях и стазе в венах).
3. повышение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов.
4. понижение антикоагуляционной активности крови и тканевых образований,причем именно на фоне повышения активности коагулянтов.
Лабораторная диагностика позволяет установить сдвиги в крови:
1) повышение в 1.5 раза скорости свертывания крови, рекальцификации плазмы и изменения аутокоагуляционного теста,
2) повышение в 2 раза агрегационной способности тромбоцитов,
3) снижение на 70-80% фибринолитической активности крови,
4) томография, ангиография,
5) клинически — тромб в венах — застой, в артериях — боль.
Геморрагические диатезы (ГД) — группа наследственных или приобретенных болезней, основным признаком которых является кровоточивость. Механизм развития ГД — разноообразен и связан с патологией различных компонентов свертывающей системы (плазменных и тромбоцитарных), усилением фибринолиза, наличием ДВС, циркуляцией в крови антикоагулянтов, повышенной проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки. Каждый из этих механизмов может быть первичным либо сопровождать другие заболевания. Первичные ГД относят к семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых — дефицит какого-либо одного фактора свертывания крови (VIII). Вторичные, симптоматические ГД характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.
Классификация по механизму возникновения:
1. ГД, связанные с патологией тромбоцитов – тромбоцитопатии = 80%;
2. ГД, связанные с патологией коагуляционного гемостаза — коагулопатии;
3. ГД, связанные с патологией сосудистой стенки — вазопатии.
Формы тромбоцитопатии:
Тромбоцитопении — как наиболее частые и яркие проявления спонтанных кровотечений. В норме 200-400 тыс/мкл, меньше 70000 — угроза кровотечений и меньше 30000 — критическая величина (в сутки 30000 тромбоцитов потребляется сосудистой стенкой).
Причины:
1. нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа) или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении:
а) отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, лейкозы, радиация, инфекции и интоксикации, злокачественные опухоли КМ, химиопрепараты — цитостатики, и
б) нарушение созревания мегакариоцитов в КМ.
2. гибель тромбоцитов в кровеносном русле при воздействии аутоантител, при инфекциях, интоксикациях, при повышении функции селезенки,
3. усиление потребления тромбоцитов при ДВС — тромбоцитопатия потребления.

Лабораторная диагностика:
1. с учетом того, что для патологии тромбоцитов характерны точечные кровоизлияния (петехии, а у детей — распространенные тромбоцитопенические пурпуры) — производят исследование костного мозга,
2. исследование содержания количества тромбоцитов в крови и тесты:
а) удлинение времени кровотечения,
б) снижение механической устойчивости капилляров (в связи с нарушением питания сосудистой стенки),
в) снижение ретракции сосудистого сгустка,
г) снижение адгезии и агрегации тромбоцитов.
Качественные изменения тромбоцитов:
1. нарушение способности тромбоцитов к адгезии,агрегации и выделению факторов свертывания крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных лейкозах)
2) недостаток 3 фактора — тромбопластического — тромбоцитодистрофия,
3) недостаток 6 фактора — ретрактозима — тромбоцитоастения.
Диагностика. Если количество тромбоцитов в норме, но восстановление свертываемости крови происходит при добавлении свежей крови — недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.
Коагулопатии.
В основу рабочей классификации может быть положена схема нормального свертывания крови. Тогда заболевания можно сгруппировать соответственно фазам свертывания крови:
● ГД (геморрагический диатез), обусловленные нарушением первой фазы свертывающей системы (дефицит факторов VIII, IX, XI и XII), наличием в крови ингибиторов к факторам VIII (гемофилия A) и IX (гемофилия B), дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования, ангиогемофилия.
Гемофилия — характеризуется кровоточивостью крупных сосудов – кровоподтеки (90% у детей). Гемофилия передается женщинами, а проявляется у мужчин. У детей гемофилия проявляется в большей степени поражением сосудов, поскольку в них есть травматизация поверхностей, суставы распухают — анкилоз, сильные боли, ограничение движения → инвалидность. Патогенез — плохо активируются факторы свертывающей системы крови, или развивается их иммунное поражение.
Лабораторная диагностика — клинически — кровоподтеки,замедление свертывания крови, снижение тромбопластической активности крови.
● ГД, обусловленные нарушением второй фазы свертывающей системы крови: дефицит плазменных компонентов тромбинообразования — факторов II, V, VII и X при патологии печени, наличие антагонистов тромбинообразования (антитромбин I — фибрин, антитромбин II — гепарин, антитромбины III, IV, V, VI), наличие антагонистов к факторам протромбинового комплекса (II, V, VII, X).
Коагулопатия с поражением протромбинового комплекса напоминает гемофилию — гемофилоидные обширные кровоподтеки (при недостаточности витамина K, циррозах, желтухах), передозировке гепарина.
Лабораторная диагностика — снижение протромбинового индекса.
● ГД с нарушением III фазы. Причины:
а) нарушение образования фибриногена при патологии печени или РЭС,
б) усиленное потребление фибрина при тромбозе, ДВС-синдром,
в) патологическое усиление фибринолиза. Может быть врожденная недостаточность XIII фактора. Течение тяжелое.
Лабораторная диагностика — определение фибриногена и его фракций, уровня фибринолиза.
Тромбо-геморрагический синдром (ДВС) — неспецифический общепатологический процесс первоначальной гиперкоагуляции, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Образуется тромбин и множество микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Наиболее частые причины:
1) тяжелая патология,
2) гипоксия тканей и клеток крови с активацией тканевого трмбопластина при гибели тканей,
3) травматизации,
4) иммунные повреждения тканей,
5) действии бактериальных токсинов,
6) при шоке,
7) ожеге,
8) распаде злокачественных опухолей,
9) массивном распаде эритроцитов и лейкоцитов,
10) тяжелой акушерской патологии.
Внутрисосудистое свертывание часто сочетается с активацией фибринолитической системы, расщеплением фибрина и фибриногена, высвобождением продуктов деградации фибрина (ПДФ). Этот процесс сопровождается сильной вазомоторной реакцией и не заканчивается до тех пор, пока коагуляционный механизм и вазомоторный аппарат не нормализуются и последние продукты деградации фибрина/фибриногена не будут удалены из крови.
Патогенез I фазы связан с резким повышением тромбопластической активности в сочетании с повреждением сосудистой стенки. Это приводит к диссеминированному тромбозу мелких и мельчайших сосудов, потреблению факторов свертывания крови — коагулопатия и тромбоцитопения потребления, потреблению естественного антикоагулянта крови — антитромбина III ..
Происходит истощение свертывающей, калликреин-кининовой и др. систем, гипоксия, ацидоз, дистрофия и глубокая дисфункция органов, интоксикация организма продуктами белкового распада и др. метаболитами тканей.
Активируются антикоагулянты и антиагреганты, активируется фибринолиз и происходит репаративное расплавление сгустков, направленное на восстановление проходимости сосудистых каналов. Однако активация фибринолиза принимает, как правило, генерализованный характер и лизируются не только микротромбы, но и повреждаются циркулирующие факторы свертывания крови, что еще больше усугубляет коагулопатию и развивается повторное кровотечение, остановить которое чрезвычайно сложно. Помимо прямого воздействия на свертывание крови, ПДФ блокируют сократительную способность гладких мышц.
Т.о. выделяют 2 фазы: гипер — и гипокоагуляции и соответственно фазам строится лабораторная диагностика:
В I фазу выявляется ускорение свертывания крови, повышение тромбопластической активности, а во II фазу — резкое снижение факторов II и III фазы вплоть до афибриногенемии (коагулопатия потребления).
В клинической практике различают острую, подострую и хроническую форму.
К острой и подострой формам можно отнести:
● геморрагические проявления — петехиальные кровоизлияния в месте иньекций, в склеру глаз, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, профузные кровотечения из матки;
● тромботические проявления — некроз кожи в области кончика носа и мочки уха, внезапная ишемия конечностей, постинфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов;
● нарушения функции почек (олигоурия и анурия);
● нарушение функции ЦНС (эйфория, отсутствие критической оценки окружающего, дезориентация и оглушенность вплоть до комы);
● нарушения внешнего дыхания (одышка, акроцианоз, снижение артериализации крови и артериовенозной разницы по кислороду);
● внутрисосудистый гемолиз.
При острой форме синдрома ДВС на первое место выходят явления гипотонии, выраженной кровоточивости, шока, а при хронической — нарушения функции отдельных органов.
В клинике возможна экспресс диагностика нарушения коагуляции:
1. Время свертывания по Ли-Уайту — 1 мл венозной крови помещают в пробирку и каждые 30″ пробирку наклоняют в одну и ту же сторону. На секундомере отмечают время образования полноценного сгустка:в норме у доноров 6.30″-10 мин; у рожениц 5-6 мин.
2. Метод определения фибриногена в крови по Мочабели: в пробирку помещают несколько мл венозной крови и:
а) уровень фибриногена в пределах нормы, если свернувшаяся кровь (уровень эритроцитов и плазмы) при наклоне пробирки не меняет форму;
б) уровень фибриногена упал — при наклоне пробирки плазма сохраняет горизонтальное положение, эритроциты не изменились;
в) фибриногена нет, поверхности эритроцитов и плазмы при наклоне пробирки сохраняют горизонтальное положение.
Открыт ДВС в 1957г. Марией Семеновной Мочабели.

Нет сходных материалов(