Ситуационные задачи по ПВБ и ответы к ним (6-10)

Дисциплина: Пропедевтика внутренних болезней | Комментировать



Задачи
Ситуационная задача 6
Поперечник сосудистого пучка у больного равен 14 см. Умеренно увеличена левая граница относительной тупости сердца. Врач заподозрил аневризму восходящей части аорты.
Допустимо ли предположение врача при данной ширине сосудистого пучка? Если да, то что мог врач увидеть при осмотре больного? Какое исследование он должен назначить для подтверждения своей мысли?

Ситуационная задача 7
Больная П., 17 лет, с лечебной целью много употребляла в пище моркови и апельсинов в течение продолжительного времени. Окружающие стали замечать, что кожные покровы у нее приобретают желтоватую окраску. Врач, к которому обратилась больная, заподозрил желтуху и направил больную в стационар, где больную обследовали и диагноз желтухи отвергли.
С чем связано развитие желтой окраски кожных покровов у данной больной? Какие исследования мог провести врач, чтобы не допустить гипердиагностики?

Ситуационная задача 8
Больная Г., 50 лет, жалуется на общую слабость, исхудание, плохой аппетит, увеличение живота. В прошлом перенесла болезнь Боткина, заболевание протекало длительно, полного выздоровления не наступило. При обследовании обнаружено увеличение живота, более отчетливое в нижнем отделе, пупок выпячен, на коже живота видны расширенные вены, расходящиеся радиально от пупка. В брюшной полости обнаружена свободная жидкость. Печень немного увеличена, плотная., нижний край ее острый, безболезненна, поверхность мелкобугристая. Пальпируется плотная, увеличенная, безболезненная селезенка. В крови умеренная анемия, лейкопения.
О каком заболевании можно думать? Какими методами можно определить свободную жидкость в брюшной полости? Какие исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Ситуационная задача 9
Больной К., 28 лет, к концу рабочего дня обратился к врачу с жалобами на одышку, возникающую при физическом напряжении, сердцебиение, быструю утомляемость. Врач обратила внимание на цианоз губ, умеренные отеки в области голеностопных суставов. Объективно: сердце расширено влево, 1-й тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся в подмышечную область.
О каком поражении сердца должен подумать врач (мышечном или клапанном)? Какие исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Ситуационная задача 10
Рост больного 170 см. Врач произвел перкуссию сердца, при этом нашел правую границу сердца на 2,5 см вправо от правого края грудины, левая и верхняя границы в пределах нормы. Поперечник сердца 15 см. В легких при перкуссии легочный звук. Форма и размеры живота обычные.
За счет какого отдела и какой сердечной тупости расширена правая граница сердца? Чем это может быть обусловлено? Какие исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Ответы
Ответ к задаче №6
Да, т.к. аневризма аорты — локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой.
При осмотре заметна пульсация грудной клетки справа от грудины во II — III межреберье.
Необходимо назначить:
а) Рентгенологическое исследование, при этом на передне-задних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (лучше выявляется во второй косой проекции).
б) Ультразвуковое сканирование сердца и аорты, которое позволяет установить размеры и обнаружить аневризму.
в) Аортографию, считающуюся одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты (определяет увеличение диаметра аорты).

Ответ к задаче №7
Жёлто-оранжевое окрашивание кожи ладоней и подошв может наблюдаться при нарушении обмена каротина с задержкой превращения его в витамин А, либо при избыточном поступлении в организм каротиноидов, например с морковью.
Для исключения так называемой ложной желтухи необходимо было провести осмотр при дневном освещении склер, слизистой оболочки твёрдого нёба и уздечку языка, где он не обнаружил бы иктеричности.

Ответ к задаче №8
Речь идет о циррозе печени.
Существуют три метода выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита):
метод флюктуации;
метод перкуссии (1) при горизонтальном положении больного;
метод перкуссии (2) в положении больного стоя.
Для уточнения диагноза необходимо назначить:
Биохимические анализы крови;
Исследование крови на HbsAg и антитела вируса гепатита;
Ультразвуковое сканирование печени;
Радиоизотопное сканирование печени;
Лапароскопию и прицельную биопсию печени (для диагностики в неясных ситуациях).

Ответ к задаче №9
Врач должен подумать об органическом поражении клапанов сердца — о недостаточности 2-х створчатого клапана, т.к. выявлен эпицентр (область максимального выслушивания) шума — верхушка сердца; имеется зона проведения шума — подмышечная область. Кроме того, выявлено ослабление I тона на верхушке и обнаружено смещение левой границы относительной тупости сердца влево (именно негерметичное смыкание митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы левого желудочка в левое предсердие, этим увеличивая преднагрузку на данные отделы, что сопровождается гипертрофией и дилятацией ЛП и ЛЖ).
Для уточнения диагноза необходимо назначить электрокардиографию (ЭКГ) и ультразвуковое сканирование сердца (ЭхоКГ).

Ответ к задаче №10
Сердце расширено за счёт правого предсердия, за счёт относительной тупости сердца.
Это может быть обусловлено дилятацией или гипертрофией правого предсердия и правого желудочка.
Для уточнения диагноза необходимо назначить ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, Эхо-КГ.

Нет сходных материалов(