Суставы — осмотр

Дисциплина: Пропедевтика внутренних болезней | Комментировать



При объективном исследовании суставов опреде­ляют их конфигурацию, припухлость, болезнен­ность при ощупывании и движениях, объем актив­ных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов.

1. Конфигурация суставов. Изменения конфигура­ции суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях сус­тавов (артритах), как правило, наблюдается увеличе­ние их в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (периартрикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава.

Нередко в этих случаях кожа над областью пора­женного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эф­фективном противовоспалительном лечении.

Деформация суставов — это более стойкое измене­ние формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анки­лозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связочного аппарата и подвывихами сус­тавов.

Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите кисти приобретают форму ласт моржа. Отмечается характерная ульнарная деви­ация кисти — отклонение III, IV и V пальцев в сторо­ну локтевой кости, обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с выступанием голо­вок пястных костей, а также лучевая (радиаль­ная) девиация лучезапястного сустава.

При деформирующем остеоартрозе наблюдаются подвывих пястно-фаланговых суставов и латераль­ная девиация (радиальная или ульнарная) дисталь- ных межфаланговых суставов, плот­ные узелки в тыльно-боковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара), обусловленные костными разрастания­ми (остеофитами).

У больных с распространенным остеоартрозом при исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом) нередко выявляются характерные деформа­ции коленных суставов. Варусная деформация ко­ленных суставов — genu varus, или О-образные но­ги ,— свидетельствует о преимуществен­ном поражении медиального отдела суставов (поте­ря хряща).

Вальгусная деформация коленного сустава — genu valgus, Х-образные ноги, связана с пора­жением хряща во всех отделах коленного сустава.

В области суставов нередко можно обнаружить и другие деформации, обусловленные поражением пе- риартрикулярных тканей. Типичным примером стойкой деформации и ограничения подвижности суставов, обусловленных поражением периартрикулярных тканей, является контрактура Дюпюитрена. Это хроническое воспалительное заболе­вание ладонного апоневроза и сухожилий ГУ и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию, стягива­нию кожи и фиксированной сгибательной конт­рактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.

Локальная припухлость вокруг возвышения лок­тевого отростка наблюдается при бурсите — местном воспалении серозной сумки локтевого сустава.

У больных подагрой характерно отложение кри­сталлов уратов под кожей с образованием плот­ных подагрических узлов (тофусов), которые, лока­лизуясь в области локтевых, коленных суставов и во­круг межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, могут создавать впечатление их резкой деформации. Очень характерно для подагры появление тофусов на ушных  раковинах.

Подкожные ревматоид­ные узелки, представляющие собой плотные, округ­лые, безболезненные соединительнотканные обра­зования, которые чаще локализуются на разгиба­тельной стороне предплечья вблизи локтевого суста­ва. Ревматоидные узелки являются характерным признаком ревматоидного артрита.

2. Изменения кожи над пораженными суставами чаще проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном про­цессе в суставе и околосуставных тканях.

Температуру кожи в «области сустава лучше оце­нивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего, причем на очень непро­должительное время (не более 0,5 — 1,0 с), так как бо­лее длительное прикосновение может уравнять температуру кожи больного и исследующего.

3. Подвижность и болезненность суставов. Опреде­ляют объем активных и пассивных движений в сус­тавах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента.

Независимо от характера поражения самого сус­тава или периартрикулярных тканей объем актив­ных движений в большинстве случаев оказывается сниженным. Для оценки степени ограничения дви­жений в суставах следует ориентироваться на неко­торые показатели нормальной двигательной функ­ции.

При объективном исследовании суставов важно решить вопрос о характере поражения самих суста­вов и периартрикулярных тканей (мышц, сухожи­лий, нервов и т. п.). В этом отношении помогает вы­полнение следующих приемов:

1) Определение болезненности суставов при их ощупывании. Болезненность, определяемая по хо­ду суставной щели, в большинстве слу­чаев свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (напри­мер, разрыва мениска коленного сустава).

Болезненность, ограниченная периартрикулярными точками, обычно связана с внесуставной патологией (например, с развитием бурсита).

2) Определение характера боли, возникающей при движении в суставах. Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно появление так называ­емой стрессовой боли при движениях (незначитель­ная боль при средних по амплитуде движениях, ко­торая резко усиливается в крайних точках сгибания и разгибания). Боль одинаковой интен­сивности на всем протяжении движения чаще связа­на с механическими изменениями в суставе (разру­шением хряща или кости).

3) Определение болезненности при резистивных ак­тивных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком по­ражения периартрикулярных тканей. Исследование проводится следующим образом. Врач пытается произвести движение в суставе (красные стрелки), а пациент при этом оказывает активное сопротивле­ние этому движению, напрягая соответствующие мышцы (синие стрелки).

4) Определение соотношений объема активных и пассивных движений. В большинстве случаев при воспалении синовиальной оболочки наблюдается одинаковое ограничение как активных, так и пас­сивных движений в суставах.

5) Определение крепитации (хруста) при движени­ях. Крепитация определяется пальпаторно на всем протяжении сгибания или раз­гибания пораженного сустава. Легкая, еле заметная крепитация обычно свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки, сумки или сухожильного влагалища. Грубая крепитация указывает на пораже­ние хряща или кости.

От крепитации следует отличать громкие оди­ночные сухожильные щелчки, возникающие иногда при движениях в крупных суставах (плечевом, ко­ленном, тазобедренном и др.), и щелчки, связанные с искусственным растяжением суставов, например суставов пальцев рук. В последнем случае щелчки чаще обусловлены образованием внутрисуставных газовых пузырьков.

Нет сходных материалов(