Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Non-static method Red_Item::get_for_url() should not be called statically, assuming $this from incompatible context in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-content/plugins/redirection/modules/wordpress.php on line 31 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: call_user_func_array() expects parameter 1 to be a valid callback, non-static method GoogleSitemapGeneratorLoader::Enable() should not be called statically in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/plugin.php on line 406 Общий осмотр при болезнях органов дыхания | БГМУ

Общий осмотр при болезнях органов дыхания

Дисциплина: Пропедевтика внутренних болезней | Комментировать



Большое число симптомов, указывающих на па­тологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре.

Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, во время приступа бронхиаль­ной астмы).

Вынужденное положение, лежа на одном боку, часто занимают больные с преимущественно одно­сторонним поражением органов дыхания. При мас­сивном выпоте в плевральную полость или односто­роннем поражении большой массы легочной ткани (воспаление легких, абсцесс легких и т.д.) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового лег­кого и уменьшить кашель.

При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пора­женную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном бо­ку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым способствуя уменьшению боли

Нарушение оксигенации крови в легких приво­дит к увеличению содержания восстановленного ге­моглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на ли­це, верхней половине туловища, конечностях.

У здорового человека уровень восстановленного гемоглобина в крови, оттекающей от легких, не пре­вышает 40 г/л и кожа имеет нормальную окраску. При нарушениях газообмена в легких в артериальную систему большого круга кровообра­щения из легких поступает кровь, богатая восстано­вленным гемоглобином (больше 40 г/л), в связи с чем появляется диффузный (центральный) цианоз, нередко имеющий своеобразный сероватый отте­нок. Конечности при этом остаются те­плыми, если отсутствуют сопутствующие наруше­ния кровообращения.

Следует, однако, помнить, что при выраженной анемии и снижении уровня общего гемоглобина до 60 — 80 г/л цианоз не выявляется даже при значительных поражениях легких, поскольку для его появления не­обходимо, чтобы более половины всего гемоглобина (40 г/л из 60 — 80 г/л) находилось в восстановленной форме, что несовместимо с жизнью. Напротив, при наличии эритроцитоза и повышении уровня общего гемоглобина в крови (до 180 г/л и выше) цианоз будет выявлять­ся даже при ма­лой степени ды­хательной недостаточности.

При осмотре шеи у больных с обструкцией мелких бронхов и вы­раженной эмфиземой легких нередко можно вы­явить значительное набухание шейных вен, которое обусловлено повышением внутригрудного давле­ния, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие и, соответственно, ростом центрального венозного давления.

Набухание вен шеи вместе с центральным циа­нозом бывает особенно значительным при присту­пах мучительного малопродуктивного кашля или приступах бронхиальной астмы.

У больных с хроническими нагноительными за­болеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг рук и ног (симптом барабанных па­лочек) с характерной деформацией ногтевых пла­стинок в виде часовых стекол.

Осмотр органов дыхания начинают с оценки изме­нения дыхания носом, внешних деформаций носа. Затруднение дыхания одной из половин носа легко выявляется, если врач (или сам больной) закрывает один из носовых ходов, поочередно прижимая кры­лья носа. Скорость воздушного потока из свободной половины носа может быть отмечена с помощью мягкого ватного жгутика.

Герпетические высыпания (herpes nasalis et labialis) иногда сопровождают воспалительные измене­ния легких, причем, как правило, высыпания более заметны на стороне поражения.

Уже первые контакты с больным могут выявить изменение голоса (охриплость, афония), что явля­ется признаком многих болезней, в том числе и заболеваний органов дыхания (ларингит, опухоль гортани, полипы голосовых связок и др.).

Осмотр грудной клетки включает определение формы, симметричности грудной клетки, измерение окружности её и характеристику дыхания.

Форма грудной клетки определяется по ряду при­знаков: состояние над- и подключичных про­странств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и боко­вого размеров, величина эпигастрального угла, при­легание лопаток к грудной клетке. Физиологические формы грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая и астеническая)

Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонис- ходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение передне- заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Имеется прямой реберный угол и плотное прилега­ние лопаток к задней поверхности грудной клетки.

Астеническая форма грудной клетки от­личается западением над- и подключичных про­странств, ребра идут косо, почти вертикально, межре­берные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно пре­вышает переднезадний, соотношение этих размеров примерно 2:1, угол реберных дуг узкий (меньше 90°). Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстеническая форма грудной клетки отличается выполненностью над- и подключич­ных пространств, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90°). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Определение величины реберного угла удобно проводить так. Угол реберных дуг, или эпигастральный угол, прощупы­вается ладонными поверхностями больших пальцев, кончики пальцев при этом касаются мечевидного отростка.

Патологические изменения формы грудной клет­ки могут явиться следствием как легочной патоло­гии, так и нарушения формирования скелета. В кли­нической практике наиболее часто встречаются эм­физематозная, реже кифосколиотическая и парали­тическая формы грудной клетки. Известное диагно­стическое значение имеет изменение формы груди­ны и ребер.

Признаки эмфи­зематозной грудной клетки:

1) увеличение поперечного и особенно передне- заднего размера грудной клетки;

2) развернутый (больше 90°) эпигастральный угол;

3) более горизонтальное направления ребер и увеличение межреберных промежутков;

4) в надключичных областях нередко наблюдает­ся выраженное выбухание (рис.2.40) или сглажен­ность надключичных ямок;

5) плотное прилегание лопаток к грудной клетке.

Изменения скелета при эмфизематозной форме грудной клетки могут приводить к формированию цилиндрической, бочкообразной или конической (расширенной в нижних отделах) форм грудной клетки. Причиной таких изменений является сни­жение эластичности легочной ткани и развитие из­быточной воздушности её, что приводит к трофиче­ским изменениям тканей скелета.

Кифосколиотическая форма грудной клетки формируется вследствие патологических искривлений позвоночника кзади (кифоз) и в боко­вых направлениях (сколиоз). Осмотр позвоночника проводят последовательно сзади и сбоку. Причина­ми деформации позвоночника являются травмы, аномалии развития скелета, туберкулезное пораже­ние костей, рахит и др.

Паралитическая формагрудной клетки характерна для больных туберкулезом и другими заболеваниями легких и плевры, сопровождающимися значитель­ным сморщиванием легочной ткани. Грудная клетка резко уплощена в направлении спереди назад, пе- реднезадний размер составляет около 1/2 бокового размера, над- и подключичные пространства запада­ют, выражены широкие межреберные промежутки, лопатки крыловидно отстоят от туловища, эпигаст­ральный угол острый, меньше 60°.

Изменение формы грудины в виде вдавления в нижней части грудины (грудь сапожника, воронко­образная грудная клетка) или продолговатое углубление на уровне верхней и средней части гру­дины (ладьевидная грудная клетка) связано с врож­денными аномалиями развития скелета.

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, может наблюдаться рахитическая (килевидная) груд­ная клетка. Она как бы сдавлена с боков, при этом грудина резко выступает вперед (куриная грудь).

Симметричность грудной клетки оценивают внача­ле при спокойном дыхании спереди и сзади при пря­мом и боковом освещении. Отмечают наличие выбу­хания или западения одной из половин грудной клетки.

Необходимо помнить, что асимметрия грудной клетки может быть обусловлена как заболеваниями легких, так и нарушениями формирования скелета, не связанными с патологией органов дыхания (сер­дечный горб и т.п.).

Дыхание. В понята оценки дыхания больног входят определение тип дыхания, симметричност дыхательных движений, чг стоты, глубины и ритма дь хания и измерение дыхе тельной экскурсии грудно клетки. При необходимое! отмечают соотношение вде ха и выдоха, наличие экеш раторной, инспираторнс или смешанной одышки.

Тип дыхания (брюшно-грудной или смешанный) определяют по активное мышц, участвующих в  дыхании. При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются пр имущественно мышцал брюшного пресса и диафрагмой. Этот тип дыхан характерен для мужчин.

Грудной тип дыхания, при котором в основном работают межреберные мышцы, характерен для женщин. Вместе с тем иногда у здоровых мужчин и женщин определяется дыхание без заметного преоладания брюшного или грудного типа дыхания (смешанный тип дыхания).

Оценка симметричности дыхания проводится при осмотре грудной клетки спереди и сзади на фс глубоких дыхательных движений больного. При этом удобными ориентирами спереди являются положение реберных дуг и их дыхательная экскурсия сзади — положение лопаток и их движения при дыхании.

Частота дыхания определяется по числу дыха­тельных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. Делать это следует, не привлекая внимания больного к процедуре, по­скольку дыхание может произвольно меняться. Од­новременно регистрируют ритмичность дыхательных движений.

Глубина дыхания определяется по активности ды­хательной мускулатуры, участвующей в дыхании, и степени подключения дополнительной дыхательной мускулатуры.

При определении дыхательной экскурсии грудной клетки с помощью сантиметровой ленты (рис. 2.48) окружность грудной клетки измеряют сзади на уров­не угла лопаток, спереди — на уровне четвертого ре­бра (у места присоединения к грудине). Отмечают три размера: при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. Разность между показателями на вдохе и выдохе определяется как экскурсия грудной клетки при дыхании.

Клиническая оценка ряда данных, выявляемых при осмотре грудной клетки, представлена в табл. 2.1.

Известно, что осмотр органов дыхания не являет­ся самым информа­тивным среди других методов исследова­ния, однако значи­мость его нельзя не­дооценивать в выяв­лении ряда объек­тивных симптомов (отставание, западе-ние одной из поло­вин грудной клетки и др.), которые, на­ряду с другими мето­дами исследования, позволяют прово­дить диагностику ос­новных бронхолегочных синдромов.

Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Таблица 2.1

Симметричность дыхательных движений грудной клетки при глубоком дыхании

Симметричность грудной клетки при спокойном дыхании

Изменения межреберных промежутков

Синдромы или заболевания

Отсутствие отставания одной половины грудной клетки в дыхании. Грудная клетка симметрична Изменений нет Межреберные промежутки расширены, «бочкообразная» грудная клетка 1. Норма

2. Бронхообструктивный синдром. Эмфизема легких

Отставание одной из половин грудной клетки в дыхании Грудная клетка симмет­рична Изменений межреберных про­межутков чаще нет 1. Долевое уплотнение

  1. Массивное очаговое уплотнение в легких

3. Большая полость в легком

Увеличение пораженной половины грудной клетки Сглаживание или выбухание межреберных промежутков (симптом Литтена) 1. Гидроторакс

  1. Пневмоторакс
Возможно уменьшение пораженной половины грудной клетки (реже — ее западение) Уменьшение межреберных промежутков или отсутствие их втяжений при дыхании 1. Обтурационный ателектаз

2. Фиброторакс

  1. Сморщивание ткани легкого (последствия резекции легкого, цирроз- легкого)

Нет сходных материалов(