Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: Non-static method Red_Item::get_for_url() should not be called statically, assuming $this from incompatible context in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-content/plugins/redirection/modules/wordpress.php on line 31 Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/pomo/mo.php on line 210 Strict Standards: call_user_func_array() expects parameter 1 to be a valid callback, non-static method GoogleSitemapGeneratorLoader::Enable() should not be called statically in /var/www/bsmy.ru/data/www/bsmy.ru/wp-includes/plugin.php on line 406 Раны. Принципы лечения гнойных ран | БГМУ

Раны. Принципы лечения гнойных ран

Дисциплина: Общая хирургия | Комментировать



Рана – механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозженная, рваная, укушенная, скальпированная.

2. По глубине:

– поверхностные

– проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).

3. По причине:

– операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 105 микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого количества микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но «критический» уровень может быть и низким. Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 104 микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушении питания тканей (лигатурная ишемия) достаточно 103 микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс.

Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

1 фаза – фаза воспаления;

2 фаза – фаза регенерации;

3 фаза – фаза организации рубца и эпителизации.

 

1 фаза – фаза воспаления – делится на 2 периода:

А – период сосудистых изменений;

Б – период очищения раны.

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов из кровеносного русла;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Процесс резорбции из раны продолжается до закрытия её грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза – фаза регенерации – это формирование грануляций, т. е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза – фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

Выделяют виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) – при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6–8 суток. Операционные раны в основном заживают первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) – при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом рана заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

 

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран.

Различают несколько видов хирургической обработки ран:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) – выполняется при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны – выполняется по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран (ХОР) выделяют:

1. раннюю ХОР – выполняют в течении первых 24 часов с целью предупреждения инфекции;

2. отсроченная ХОР – выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

3. поздняя ХОР – производится после 24 часов, а при предварительном использовании антибиотиков – после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резаные и колотые раны.

Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану необходимо перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

Различают:

1. первичный шов – сразу после ХОР;

2. отсроченный шов – после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24–48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.

3. вторичный шов – после очищения гранулирующей раны спустя 10–12 суток.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе – воспаления – рана характеризуется наличием гноя в ране, некрозом тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаление гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами.

Методы лечения:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10% раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3–5% раствор борной кислоты, 20% раствор сахара, 30% раствор мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длится не более 4–8 часов, после чего они разбавляются раневым отделяемым, и отток его прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонических растворов.

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелин-ланолиновой основе: мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с антибиотиками – тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого отделяемого, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обосновано применение новых гидрофильных водорастворимых мазей – левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10–15 раз, и длится в течение 20–24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

4. Энзимотерапия (применение протеологических ферментов):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты – трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение и заживление ран. Однако эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4–6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4–5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пептидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24–48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются растворы фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон – препарат, содержащий йод, используют для обработки ран 0,5–1% раствор; диоксидин 0,1–1%, раствор гипохлорида натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическую оксигенацию.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяется высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе – фазе регенерации раневого процесса.

Задачи лечения:

1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации.

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая – для стимуляции регенерации; мази на жировой основе – для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази – оказывают противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения – сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.

в) применение лазера – в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача лечения: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин–желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, то есть после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику (пересадку кожи).

 

Тесты по разделу: Раны. Принципы лечения гнойных ран.

001. По инфицированности выделяют раны:

1) гнойные, асептические, отравленные;

2) асептические, скальпированные, гнойные;

3) укушенные, свежеинфицированные, асептические;

4) чистые, свежеинфицированные, зараженные;

5) гнойные, свежеинфицированные, асептические.

 

002. Чем объясняется наличие зоны молекулярного сотрясения при огнестрельном ранении?

1) давлением на ткани снаряда;

2) пульсацией клеток в зоне раны;

3) волнообразными движениями стенок канала;

4) изменением осмотического давления;

5) массой снаряда.

 

003. Чем обусловливается степень зияния раны?

1) глубиной повреждения;

2) повреждением нервных стволов;

3) повреждением фасций;

4) повреждением мышц и сухожилий;

5) направлением эластических волокон кожи.

 

004. Через какое время микробы в ране обычно начинают проявлять свою активность?

1) 1-4 ч;

2) 6-8 ч;

3) 10-12 ч;

4) 14-18 ч;

5) 24 ч.

 

005. Развитию инфекции в ране способствуют многие факторы, кроме:

1) гематомы;

2) кровопотери;

3) шока;

4) истощения;

5) отсутствия инородных тел.

 

006. В развитых грануляциях различают 6 слоев. Какой из них четвертый?

1) лейкоцитарно-некротический;

2) вертикальных сосудов;

3) созревающий;

4) горизонтальных фибробластов;

5) сосудистых петель.

 

007. В огнестрельной ране различают все зоны повреждения, кроме:

1) зоны раневого канала;

2) зоны молекулярного сотрясения;

3) зоны кровоизлияния;

4) зоны первичного некроза;

5) зоны парабиоза.

 

008. Для осколочных ран характерно все, кроме:

1) сложности анатомических повреждений;

2) наличия инородных тел;

3) высокой степени инфицированности;

4) обязательного наличия входного и выходного отверстий;

5) неровных повреждений кожи.

 

009. В какой ране более вероятно развитие инфекции?

1) резаной;

2) укушенной;

3) рубленой;

4) расположенной на лице;

5) скальпированной.

 

010. Рану ушибленную от раны рубленой отличает все, кроме:

1) наличия кровоподтека по краю раны;

2) разной глубины повреждения;

3) наличия размозженных тканей;

4) нарушения целости нервных стволов;

5) менее выраженного кровотечения.

 

011. Для ускорения заживления при лечении раны в фазе дегидратации необходимы:

1) частые перевязки;

2) применение ферментов;

3) наложение мазевых повязок;

4) наложение повязок с гипертоническими растворами;

5) лечебная гимнастика.

 

012. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать:

1) иссечение краев и дна раны;

2) вскрытие карманов и затеков;

3) удаление гнойного отделяемого;

4) иссечение краев, стенок и дна раны;

5) промывание раны антисептиком; гемостаз.

 

013. Дном раны является кость. Как произвести первичную хирургическую обработку раны?

1) иссечь надкостницу;

2) выскоблить острой ложечкой кость;

3) снять верхний слой надкостницы;

4) трепанировать кость;

5) иссечь только края и стенки раны.

 

014. Имеется рана с ограниченным участком некроза края кожи. Что необходимо сделать?

1) назначить УВЧ на рану;

2) наложить повязку с гипертоническим раствором;

3) наложить повязку с мазью Вишневского;

4) дренировать рану;

5) иссечь омертвевший участок кожи.

 

015. Укажите основное показание к наложению первично-отсроченного шва:

1) шок;

2) большая кровопотеря;

3) невозможность стянуть края раны после хирургической обработки;

4) возможность развития инфекции;

5) ранение нерва.

 

016. Первично-отсроченный шов накладывают на рану в сроки:

1) 3-4-й день;

2) 5-6-й день;

3)8-15-й день;

4) сразу после первичной хирургической обработки;

5) 20-30-й день.

 

017. В каком случае можно наложить первичный шов на рану размером 6х8 см на ладонной поверхности предплечья?

1) если в ране нет инородного тела;

2) если в ране нет воспаления;

3) если в ране нет некротических тканей;

4) при применении антибиотиков;

5) первичный шов наложить нельзя.

 

018. Для I фазы течения раневого процесса характерно все, кроме:

1) развития ацидоза;

2) увеличения количества ионов водорода;

3) увеличения количества ионов калия;

4) повышения проницаемости сосудов;

5) развития алкалоза.

 

019. Чем отличается поздняя первичная хирургическая обработка от вторичной хирургической обработки?

1) техникой операции;

2) сроками операции;

3) числом предыдущих перевязок;

4) отсутствием первичной хирургической обработки;

5) применением дренирования или отказом от него.

 

020.При ультразвуковой обработке раны происходит:

1)      ускорение процесса отторжения некротизированных тканей

2)      стерилизация раневой поверхности

3)      уменьшение степени бактериальной обсемененности раневой поверхности

4)      одномоментное удаление всех некротизированных тканей

5)      увеличение глубины проникновения лекарственного средства в ткани раны

Выберите комбинацию ответов

а)         1, 3, 5

б)         1, 2, 3

в)         2, 3, 4

г)         2, 4, 5

д)         3, 4, 5

Нет сходных материалов(